تفاصيل المريض
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
الاسم الكامل
*
رقم الهاتف مع رمز البلد
*
عنوان البريد الإلكتروني
عمرك
*
مدينتك
*
عنوان
أي حالة طبية موجودة
داء السكري
ضغط الدم
أسامة
أمراض القلب
أمراض الكلى
أمراض الكبد
أي حالة طبية أخرى موجودة
كتابة أسماء الأدوية التي تأخذها بانتظام لأي مرض
هل تم دخولك المستشفى من قبل؟ متى و لأي سبب؟
*
متى تخطط للسفر للعلاج؟ يرجى كتابة التاريخ أو الشهر.
*
ما هي اللغات التي تفهمها؟
*
أي تعليق أو رسالة
Submit
