Подробности за пациента
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Пълно име
*
Телефонен номер с код на страната
*
Имейл адрес
Вашата възраст
*
Вашият град
*
Адрес
Всяко съществуващо заболяване
Диабет
Кръвно налягане
астма
Сърдечно заболяване
Заболяване на бъбреците
Заболяване на черния дроб
Всяко друго съществуващо заболяване
Напишете имената на лекарствата, които приемате редовно за всяко заболяване
Били ли сте хоспитализирани преди? Кога и по каква причина?
*
Кога планирате да пътувате за лечение? Моля, напишете датата или месеца.
*
Какви езици разбирате?
*
Коментар или съобщение
Изпращане
