Potilaan tiedot
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Koko nimi
*
Puhelinnumero maakoodilla
*
Sähköpostiosoite
Ikäsi
*
Kaupunkisi
*
Osoite
Mikä tahansa olemassa oleva sairaus
Diabetes
Verenpaine
Astma
Sydänsairaus
Munuaissairaus
Maksasairaus
Mikä tahansa muu olemassa oleva sairaus
Kirjoita lääkkeiden nimet, joita käytät säännöllisesti minkä tahansa sairauden hoitoon
Oletko ollut sairaalassa aiemmin? Milloin ja mistä syystä?
*
Milloin aiot matkustaa hoitoon? Kirjoita päivämäärä tai kuukausi.
*
Mitä kieliä ymmärrät?
*
Mikä tahansa kommentti tai viesti
Lähetä
