פרטי מטופל

שם מלא *

מספר טלפון עם קידומת מדינה *

כתובת דוא"ל

הגיל שלך *

העיר שלך *

כתובת

כל מצב רפואי קיים

כל מצב רפואי קיים אחר

כתוב את שמות התרופות שאתה נוטל באופן קבוע עבור כל מחלה

האם אושפזת בעבר? מתי ומאיזו סיבה? *

מתי אתם מתכננים לנסוע לטיפול? נא לכתוב את התאריך או החודש. *

איזה שפות אתה מבין? *

כל הערה או הודעה