Detalji o pacijentu
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Puno ime
*
Telefonski broj s pozivnim brojem zemlje
*
Email adresa
Tvoje godine
*
Tvoj grad
*
Adresa
Bilo koje postojeće zdravstveno stanje
Dijabetes
Krvni tlak
Astma
Srčana bolest
Bolest bubrega
Bolest jetre
Bilo koje drugo postojeće zdravstveno stanje
Napišite nazive lijekova koje redovito uzimate za bilo koju bolest
Jeste li prije bili hospitalizirani? Kada i iz kojeg razloga?
*
Kada planirate putovati na liječenje? Molimo napišite datum ili mjesec.
*
Koje jezike razumiješ?
*
Bilo kakav komentar ili poruka
Podnijeti
