Patiëntgegevens

Tandheelkundige kliniek van Dr. Madhvi

Tandheelkundige kliniek in New Delhi, India

WhatsApp / Facebook / Viber

MENUMENU

Volledige naam *

Telefoonnummer met landcode *

E-mailadres

Je leeftijd *

Uw stad *

Adres

Huidige medische aandoeningen

Heeft u nog andere bestaande medische aandoeningen?

Noteer hier de namen van alle medicatie die u gebruikt ter behandeling van uw medische aandoeningen

Bent u eerder in het ziekenhuis opgenomen geweest? Wanneer en om welke reden? *

Wanneer bent u van plan voor behandeling te reizen? Noteer de datum of maand. *

Welke talen verstaat u? *

Verdere commentaren