รายละเอียดผู้ป่วย
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
ชื่อเต็ม
*
หมายเลขโทรศัพท์พร้อมรหัสประเทศ
*
ที่อยู่อีเมล
อายุของคุณ
*
เมืองของคุณ
*
ที่อยู่
เงื่อนไขทางการแพทย์ที่มีอยู่
โรคเบาหวาน
ความดันโลหิต
โรคหอบหืด
โรคหัวใจ
โรคไต
โรคตับ
เงื่อนไขทางการแพทย์อื่น ๆ ที่มีอยู่
เขียนชื่อยาที่คุณใช้เป็นประจำสำหรับการเจ็บป่วยใด ๆ
คุณเคยเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลมาก่อนรึเปล่าเมื่อไหร่และด้วยเหตุผลอะไร?
*
เมื่อไหร่ที่คุณวางแผนที่จะเดินทางไปรับการรักษา?กรุณาเขียนวันที่หรือเดือน
*
คุณเข้าใจภาษาอะไร
*
ความคิดเห็นหรือข้อความใดๆ
ส่ง
